Mutuelle obligatoire en TPE : le socle que toute offre doit dépasser

Comparer des mutuelles d'entreprise sans connaître le minimum légal, c'est comparer des prix sans savoir ce qu'ils achètent. Depuis le 1er janvier 2016, l'article L911-7 (code de la sécurité sociale) oblige chaque employeur du secteur privé à proposer une complémentaire santé collective à ses salariés, et aucun seuil d'effectif ne vient adoucir la règle : un patron de TPE y est soumis dès sa première embauche. Ce guide décrit ce socle, parce qu'une offre qui ne l'atteint pas n'a pas sa place dans un comparatif.

Qui doit comparer, et pour qui

L'obligation vise toute entreprise ou association du secteur privé qui emploie au moins une personne. Elle couvre chaque salarié, sans condition d'ancienneté : impossible de réserver la mutuelle à ceux qui ont passé leur période d'essai ou franchi six mois de présence. Le particulier qui emploie quelqu'un à son domicile est la seule exception citée par la fiche employeur de Service Public.

Le conjoint et les enfants du salarié ne sont pas couverts d'office : la loi laisse l'employeur, ou la branche, décider d'étendre le contrat à la famille. C'est un critère de comparaison, pas une obligation.

Les trois conditions qui éliminent une offre

Une offre entre dans le comparatif seulement si elle remplit trois conditions :

• l'employeur paie au moins 50 % de la cotisation ;
• les garanties atteignent au moins le panier de soins minimum défini par les textes ;
• l'adhésion des salariés est obligatoire, sauf dispenses prévues par les textes.

Si votre convention collective a négocié un régime santé, un quatrième filtre s'ajoute : les garanties et le financement de la branche. Une proposition en dessous de ce socle est à écarter, quel que soit son prix.

Mettre les offres côte à côte

Le panier de soins : la ligne zéro du comparatif

D'après les articles D911-1 et suivants (code de la sécurité sociale) et la fiche employeur de Service Public, chaque contrat doit rembourser au minimum :

• la totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations pris en charge par l'Assurance maladie, à quelques exceptions près ;
• le forfait journalier hospitalier en entier, sans limite de durée ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à 125 % du tarif de base ;
• l'optique sous forme d'un forfait d'au moins 100 € pour une correction simple, 150 € voire 200 € pour une correction complexe, en règle générale tous les deux ans.

Le contrat doit en outre être « responsable », ce qui impose notamment de couvrir sans reste à charge les équipements du panier 100 % santé en optique, dentaire et audiologie. Dans un comparatif, tout ce qui figure au-dessus de ces lignes est un vrai plus ; tout ce qui est en dessous est illégal.

Comment l'offre retenue entre en vigueur

Dans une TPE, la voie habituelle est la décision unilatérale de l'employeur : un document écrit, remis à chaque salarié, qui énumère les bénéficiaires, les garanties, le financement et les cas de dispense. l'article L911-1 (code de la sécurité sociale) cite aussi l'accord collectif et le référendum. Le déroulé complet se trouve dans notre guide sur la décision unilatérale.

Chaque nouvelle recrue reçoit son bulletin d'adhésion à l'embauche.

Ce qui se passe quand le contrat n'est pas conforme

Service Public rappelle qu'un salarié privé de complémentaire santé peut saisir le conseil de prud'hommes. Côté Urssaf, si le régime ne remplit pas les conditions (caractère collectif et obligatoire, écrit de mise en place, dispenses justifiées), l'exonération de la part patronale peut être remise en cause ; le redressement est plafonné dans certains cas, par exemple à 1,5 fois les sommes manquantes pour une simple erreur de forme (le Bulletin officiel de la sécurité sociale). Autrement dit, comparer des offres non conformes revient à comparer des risques.